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示范性判决参考案例
钟某珍诉中国某某保险股份有限公司广州市分公司保险合同纠纷案
副标题:人身保险合同中被保险人初次确诊癌症时间的认定
发布时间:2019-12-12 16:29:35 稿件来源: 作者:

【裁判要旨】

保险合同以一年为界限设立等待期,确定保险责任。在等待期内确诊了合同规定重大疾病的,保险公司只退回保费,合同终止;在等待期届满后确诊了合同规定重大疾病的,保险公司应当依照保险合同赔付100%保险金,合同继续履行,同时免除第二年以后应当缴交的保费。确诊时间应根据病理报告单出具日来进行确定,保险公司不能以被保险人在等待期内已经发现疑似恶性肿瘤为由拒绝理赔。

【基本案情】

原告丈夫陈某为原告在被告处投保了国寿某某疾病保险、国寿某某两全保险,被保险人为原告,保险金额均为100000元,保险期间均为45年,交费日期为每年89日,其中国寿某某疾病保险的标准保费为1650元,国寿某某两全保险的标准保费为550元,交费期满日均为203688日,保险合同的生效日期为201689日。其中《国寿某某疾病保险利益条款》约定:第五条在该合同保险期间内,被告承担以下保险责任:一、癌症确诊保险金:被保险人于该合同生效(或最后复效)之日起一年内,因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患该合同所指的癌症,该合同终止,被告按照该合同所交保险费(不计利息)给付癌症确诊保险金;被保险人于该合同生效(含最后生效)之日起一年后,因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患该合同所指的癌症,被告按照该合同基本保险金额的100%给付癌症确诊保险金,该合同继续有效,该项责任的给付以一次为限四、癌症康复保险金:被保险人于该合同生效(或最后复效)之日起一年后,因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患该合同所指的癌症,被告按下列约定给付癌症康复保险金:被保险人于该合同癌症确诊日三十日时仍然生存,被告按照该合同基本保险金额的20%给付癌症康复保险金,被告首次给付癌症康复保险金之后,若被保险人生存至该合同癌症确诊日的年对应日,被告按照该合同基本保险金额的20%给付癌症康复保险金,该合同癌症康复保险金的累计给付金额以该合同基本保险金额为限。该合同癌症康复保险金的累计给付金额达到该合同基本保险金额时,该合同终止;五、被保险人于该合同生效(或最后复效)之日起一年后,因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患该合同所指的癌症,若该合同癌症确诊日在该合同交费期间内,则被告豁免被保险人癌症确诊日以后的该合同的保险费,视同投保人交纳了癌症确诊日以后的该合同的各期保险费第十二条、释义:癌症:采用中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的恶性肿瘤的定义,指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移至身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴等。

201784日,原告因头部疼痛到广东某脑科医院(以下简称广东某医院)就诊并住院,经检查,该院医生于同年86日出具MRI诊断报告单,并于次日出具诊断意见原告患有脑膜右侧颞叶肿瘤,其中报告单的诊断意见记载右侧颞叶占位性病变,考虑肿瘤性病变,胶质母细胞瘤可能,邻近右侧侧脑室三角区受累,并脑脊液散播转移可能性大等。同年815日,原告在广东某医院进行了肿瘤切除手术。同年 816日,广东某医院作出常规病理报告单,载明病理诊断:(右侧颞叶)具有原始神经分化的胶质母细胞瘤,IDH野生型,WHO IV级。同年825日原告出院,广东某医院作出如下出院诊断:主要诊断脑恶性肿瘤,附属诊断神经胶质瘤。

2017925日,原告向被告提出重大疾病理赔申请。被告于2017928日作出《理赔核定通知书》,载明:经核定,国寿某某疾病保险合同和国寿某某两全保险合同,被告决定分别给付保险金1650元和550元,根据合同约定,两份保险合同效力终止。

钟某珍遂向法院起诉,要求人保广州分公司支付保险金117800元,双方继续履行两份保险合同,钟某珍豁免保费。

【裁判结果】

广州市越秀区人民法院于201843日作出(2018)粤0104民初36xx号民事判决:一、自本判决发生法律效力之日起十日内,人保广州分公司中国某某保险股份有限公司广州市分公司向钟某珍钟某珍支付保险费117800元。二、钟某珍钟某珍与人保广州分公司中国某某保险股份有限公司广州市分公司继续履行合同编号为2016-440100-xxx-0166xx4-0的国寿某某疾病险、国寿附加某某两全险《保险合同》。宣判后,人保广州分公司不服,提出上诉。广州市中级人民法院于2018822日作出(2018)粤01民终119xx号民事判决:驳回上诉,维持原判。

【裁判理由】

法院生效裁判认为,二审应当围绕当事人的上诉请求进行审理。某某保险广州公司主张钟某珍所患癌症在201786日入院检查时即已确诊,故应依照一年内发生理赔事由的约定处理,退回保费,合同终止。即便理赔事由发生于合同生效一年后,钟某珍也应交纳第二年的保费。而钟某珍则认为病理学检查结果才能作为确诊的依据。钟某珍所患癌症在保险合同生效一年后确诊,保险人应当依照保险合同赔付保险金,合同继续履行,同时免除第二年以后应当缴交的保费。根据双方当事人的上诉、答辩意见,本案二审的争议焦点为:一、钟某珍被确诊为脑部恶性肿瘤的时间是在保险合同生效一年内还是一年以后;二、钟某珍应否交纳第二年的保费。

关于争议焦点之一,本院认为,双方签订的《国寿某某疾病保险利益条款》第五条规定:被保险人首次发生并经确诊患该合同所指的癌症,保险人承担保险责任。可见,保险人承担保险责任的前提是被保险人所患疾病得到确诊。钟某珍于201786日入院时作出的诊断仅为初步诊断结果,并非确诊结果。案涉保险条款第十二条关于癌症的释义:经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴。表明某某保险广州公司承保的癌症责任范围亦要求患者经病理学检查结果作为确诊的条件,因此钟某珍的确诊之日应为病理报告单出具之日即2017816日。涉案保险合同生效期为201689日,故钟某珍所患癌症的确诊日期已经超出一年时间。原审法院据此认定某某保险广州公司应当按照合同生效之日起一年后的约定标准进行赔付符合合同约定,本院亦认同。

关于钟某珍是否应当缴纳第二年的保费问题。《国寿某某疾病保险利益条款》中关于豁免保险费的约定为:被保险人于本合同生效(或最后复效)之日起一年后,因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的癌症,若本合同癌症确诊日在本合同交费期间内,则本公司豁免被保险人癌症确诊日以后的本合同的保险费,视同投保人交纳了癌症确诊日以后的本合同的各期保险费。涉案保险合同年交费日为每年的89日。但根据《中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款》第二条的规定,保费交纳的期限为交费日期次日起六十日内。即被保险人在合同确定的交费日期次日起六十日内,均属于交费期间。钟某珍疾病确诊期间在交费期间内,根据合同约定,该保费予以豁免。故钟某珍无需交纳第二年及以后的保费。

【案例注解】

本案的处理重点在于钟某珍患有癌症确诊时间的认定。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

涉案保险条款中约定的因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患该合同所指的癌症所指向的确诊时间发生争议。对该条款存在两种解释:第一种解释是被保险人在保险期内因首患某种病症就医,医院对被保险人首次就诊的病症作出了初步诊断,后经多项相关检查后明确病因,确定为恶性肿瘤的,由于检查结果与就诊存在关联性,故,初步诊断时间应认定为确诊时间,即为赔付保险金的时间节点依据。保险人有权以初诊时间发生于等待期内即合同生效之日起一年内终止合同、拒赔保险金并退还已交保险费;第二种解释是癌症确诊时间应该以病理报告出具日来确定,因为在医学专业领域中,病理报告是对肿瘤性质进行病理分析的结果,确诊病因为恶性肿瘤的标准。临床诊断、影像诊断、血、尿、便常规和生化检查均不能单独作为癌症确诊的依据。只有通过病理学诊断再结合临床检查等证据才能作出恶性肿瘤的确诊。从合同中癌症的定义上看,癌症:采用中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的恶性肿瘤的定义,指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移至身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴等。该释义认为恶性肿瘤需要经病理学检查结果明确诊断。所以癌症确诊时间应以病理报告出具之日确定,不能因病理报告与首次就诊的检查报告存在关联性而进行倒推。如果确诊时间发生自合同生效之日起的一年内,保险公司有权终止合同仅退还保费;如果确诊时间在合同生效之日起的一年后,保险公司应依约赔偿癌症确诊保险金和癌症康复保险金。本案的保险条款为格式条款,因此根据法律规定以及合同约定,确诊时间应作上述第二种解释,该解释更符合防癌疾病保险的订立目的及价值目标,对在等待期内患病但在等待期满后确诊癌症的被保险人给予经济上的救济。钟某珍主张其在保险合同生效之日起一年后确诊为脑部恶性肿瘤申请理赔保险金、继续履行保险合同的诉求于法有据,本院予以支持。人保广州分公司以钟某珍在一年等待期内患有癌症为由拒绝履行赔付责任,显然是对癌症确诊时间的概念混淆,以此达到规避保险责任的目的,无事实依据及法律依据,应不予支持。

涉案保险条款存在两种文义解释,法官行使自由裁量权适用不同的解释方法会导致截然不同的处断结论。格式保险条款的使用限制了投保人订立保险合同的意思表示的自由,同时也妨碍投保人及被保险人对保险合同的内容之理解。处理保险格式条款的理解存在争议的案件时,应对所争议条款的文义解释作严谨限制,存在歧义时不宜适用扩大解释。根据保险法第三十条的规定,通常应适用不利解释原则,这样将有助于改善投保人订立保险合同时的被动状态,以增强被保险人或者受益人利益的保护,有效地满足保险转移和分摊风险消化和补偿损失的绝大多数社会需求。

 

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