关某诉A公司人身保险合同纠纷——人身保险合同中免责条款的认定

关键词  人身保险合同、免责条款 给付义务

裁判要点  人身保险合同中《残疾程度与保险金给付表》应视为是对给付条件的约定，虽然在一定程度上是限制了保险公司支付保险金的范围，但并非以此免除保险公司的给付义务，属于双方对于给付条件的约定，故不应认定为免责条款

相关法条  《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条第七款、第十七条、第十八条

案例引索

一审：广州市越秀区人民法院（2012）穗越法民一初字第3193号

二审：广州市中级人民法院(2013)穗中法民一终字第930号

基本案情

原告关某诉称：原告在被告处投保综合个人意外伤害保险，保险合同生效后，原告逐年交纳保险费，履行了缴付保险费义务。原告于2011年9月9日因意外交通事故致肝多处破裂，脾破裂等。南方医科大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》认定原告造成多出伤残，故请求法院判令：1、被告赔付人身意外伤害残疾保险金50000元。2、本案诉讼费用由被告承担。

被告A公司辩称：本案保险合同以列举方式约定了应当由被告承担给付保险金责任的残疾范围，残疾保险金的给付条件非常清楚和明确。被保险人只有在遭受意外伤害事故造成《残疾程度与保险金给付表》所累残疾程度之一，才有权要求被告给付残疾保险金的约定合法有效。3、原告所遭受的身体伤害不符合保险合同约定的给付残疾保险金的条件，原告无权要求被告给付残疾保险金，请求法院予以驳回。

法院经审理查明： 1999年12月13日，原告向A公司提交人身意外与健康保险投保单，投保A公司综合个人意外伤害保险，投保单“被保险人及投保人声明与授权”部分载明：“所有保险责任以合同所载为准，除由归公司经正式程序修改或批注的内容外，其他任何人的口头及书面陈述、报告或合约，贵公司无需负责。”

A公司1999年12月17日向原告签发保险单，载明双方之间的保险合同于1999年12月17日生效，合同项下的基本保险金额分别为：A公司综合个人意外伤害保险为50000元，意外伤害医药补偿附加合同为5000元，双倍给付附加合同为50000元。

1999年12月27日， 原告签收了保险合同正本，并在《客户回执》上签名。该回执载明：“本人已收到保险合同正本，代理人已向本人详细解释了保险合同的各项条款，包括责任的免除 及退保处理等条款。本人已阅读和理解上述信中所写内容，并特别阅读和理解了有关保险合同的责任免除事项及退保处理等条款，知晓本人之有关权利及相应之规 定。”

保险合同正本中A公 司综合个人意外伤害保险条款第十条“意外事故的保险范围”为 “被保险人于本合同有效期内，因遭遇外来的、突发的、非疾病所导致的意外事故，并以此意外事故为直接且单独原因导致身体伤害、残疾或身故。”第十一条“意 外身故、烧伤及残疾保险金给付”第二款第（二）项规定：“残疾保险金：被保险人于本合同有效期内，遭遇第十条约定的意外事故且自发生之日起一百八十天内致 成《残疾程度与保险金给付表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一者，本公司给付残疾保险金予被保险人，其金额按该表所列的给付比例乘以本合同投保单上 所载的基本保险金额计算。”

2011年9月9日，原告在海珠区鹤洞大桥第67号灯杆对开路面驾驶自行车与一重型自卸货车相撞，致其身体多处受伤。经鉴定，原告脾切除伤残程度为捌级，下颌骨粉碎性骨折致张口轻度受限的伤残程度为拾级，左侧多发性肋骨骨折的伤残程度为拾级，肝破裂修补的伤残程度为拾级。

裁判结果

广州市越秀区人民法院于2012年10月30日作出（2012）穗越法民一初字第3193号民事判决书：驳回原告关某的诉讼请求。宣判后，原告关某向广州市中级人民法院提起上诉。广州市中级人民法院于2013年4月以同样的理由作出(2013)穗中法民一终字第930号民事判决书，驳回了原告的上诉，维持了一审判决。

裁判理由

广州市越秀区人民法院经审理认为：本案的争议焦点为《给付表一》的性质及其是否对原告发生法律效力的问题。

从 《给付表一》的内容来看，该表系对个人意外伤害保险合同第十条因意外事故致残所受残疾范围和残疾程度的细化规定，并按残疾等级确定了相应的最高给付比例， 并非规定被告不给付保险金的条件或情形，而是规定被告给付保险金的条件或情形，因此，从性质上来看，该表与保险合同第十条均属规定保险范围的条款，并非免 责条款。被告将保险合同向原告进行了送达，原告在签署《客户回执》时明确表明已了解各条款内容，因此，上述条款当然对原告发生法律效力。由于原告因交通事 故所受伤害并非《给付表一》所列残疾范围，故原告不得依据A公司综合个人意外伤害保险要求被告支付残疾保险金，且原告直接按照最高残疾程度和最高给付比例要求被告支付50000元亦无事实和法律依据。

广州市越秀区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条第七款、第十七条、第十八条之规定，判决如下：

驳回原告关某的诉讼请求。

判 后，关某不服该判决，向本院提起上诉，其上诉理由与原审诉求基本一致。另称：一、合同第十一条及其依附《残疾程度与保险金给付表》对保险范围内的残疾赔偿 进行了大大缩小，而不是一对一的细化，其实质就是排除大部分保险公司承保范围内的赔偿责任，属于变相的免责条款，原审认为该条款不属于免责条款，法律适用 错误。二、保险法规定免责条款必须在保险合同成立时或之前向投保人提供免责条款并履行明确的解释说明义务才生效，A公司在合同成立后才送达合同条款不符合保险法的免责条款生效的相关规定，依法应当认定该等免责条款不生效。原审认为A公司在 合同成立后送达了合同条款，合同第十一条及其依附《残疾程度与保险金给付表》当然有效，属于适用法律错误。三、关某最近诊疗结果表明，其目前仍没有咀嚼能 力，也符合《残疾程度与保险金给付表》规定的咀嚼机能丧失情况，应当支付残疾赔偿金。广州市中级人民法院经审理认为：原审法院根据双方当事人的诉辩、提交 的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出原审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。本院审理期间，关某二审提出的新理由及证据，本院 认为虽然关某主张其咀嚼能力完全丧失，符合保险合同所规定的保险金给付条件，但其提供的证据并不足以证实该主张。而关某上诉对《给付表一》所提出的异议， 因相应条款是对保险公司在何种条件下应当支付保险金所作出的细化规定，故不属于保险合同的免责条款，其主张《给付表一》不具有法律效力，本院不予接纳。鉴 于关某在本案所受到的伤害不符合保险合同所规定的给付条件，故对关某要求的残疾保险金，本院不予支持。

广州市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

案例注解

本案的审理并不复杂，但是在众多保险合同纠纷案件中，免责条款往往成为案件审理的争议焦点，因此对于免责条款的理解以及适用问题值得我们深思。

具体到本案中，原告由于交通事故造成脾切除等多处严重伤残，对照《残 疾程度与保险金给付表》却未能找到与之相对应的赔偿标准，由此认为《残疾程度与保险金给付表》是对保险公司赔偿范围进行了缩小，进而减轻了保险公司的赔偿 责任，属于免责条款。而两级法院均认定《残疾程度与保险金给付表》不属于保险合同的免责条款,遂两级法院均驳回了原告的诉讼请求。

免 责条款是指当事人双方在合同中事先约定的、旨在限制或免除其未来责任的条款。具体来说有以下特点：第一，免责条款是一种合同条款，它是合同的组成部分。第 二，免责条款是事先约定的。第三，免责条款旨在免除或限制当事人未来所应负的责任。此外，免责条款中指明一定的条件，当这些条件成就以后，当事人将被免除 不履行合同的责任。但是，免责条款只是合同的一项条款，其设定的目的只是为限制和免除当事人未来的责任，而并不影响合同本身的效力，也就是说不会导致合同 的生效或者解除。本案所涉的《残疾程度与保险金给付表》完全符合上述特点的前两条，也不影响保险合同本身的效力，其最终是否属于免责条款关键在于其设立的 目的是否为免除或限制保险公司未来所应负的责任。《残疾程度与保险金给付表》细化了保险公司的赔偿范围和赔偿标准，每一项赔偿范围都有相应的赔偿标准与之 对应，即当条件成就时保险公司均要承担相应的赔偿责任，保险公司并没有借此免除或限制其赔偿责任。因此，人身保险合同中的《残疾程度与保险金给付表》仅是 双方对于保险范围及赔偿标准的约定，不属于免责条款。

 

 

       一审独任审判法官：易超前
                                                                                                              二审合议庭：刘浚、黄钜、胡宾

               案例编写人：陈逸新